天水市人民政府
關(guān)于印發(fā)天水市職工基本
醫(yī)療保險和生育保險實施辦法的通知
天政發(fā)〔2020〕27號
各縣區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委會，市政府有關(guān)部門，市屬及駐市有關(guān)單位：
《天水市職工基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法》已經(jīng)2020年3月23日市政府第57次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請結(jié)合工作實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。
天水市人民政府
2020年3月31日
天水市職工基本醫(yī)療保險和生育保險實施辦法
第一章 總則
第一條為了健全完善職工基本醫(yī)療保險和生育保險制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，加快建成覆蓋全民、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《甘肅省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》等法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條職工基本醫(yī)療保險和生育保險（以下簡稱醫(yī)療生育保險）堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)；堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險，科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確保基金可持續(xù)。
第三條醫(yī)療生育保險按照“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體要求合并實施，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，參保同步登記、基金合并運行。醫(yī)療生育保險在全市實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金、統(tǒng)一管理、兩級經(jīng)辦的運行模式。
第四條 職工基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，按照“稅務(wù)部門征繳、醫(yī)療保障部門管理、財政部門監(jiān)督”和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，專戶管理、統(tǒng)收統(tǒng)支、調(diào)劑使用。
第五條 市醫(yī)療保障部門主管全市醫(yī)療生育保險工作，統(tǒng)一管理全市職工基本醫(yī)療保險基金。縣區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療生育保險工作。
市、縣區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療生育保險服務(wù)，承擔(dān)本級參保登記、繳費核定、權(quán)益記錄、待遇核算等工作。
市、縣區(qū)財政、審計、衛(wèi)生健康以及稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好本辦法的實施工作。
第二章 參保登記
第六條職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍包括：本市行政區(qū)域內(nèi)的黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)等單位（以下統(tǒng)稱用人單位）的在職職工和退休人員。靈活就業(yè)人員可按本市規(guī)定自愿參加職工基本醫(yī)療保險。
生育保險參保登記不單獨辦理。用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)同步參加生育保險。
參保人員不得同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第七條 本辦法所指靈活就業(yè)人員范圍包括：無雇工的個體工商戶、未隨用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，且具有本市戶籍或非本市戶籍但已辦理了本市居住證，男18周歲至60周歲、女18周歲至55周歲。
與原單位解除勞動關(guān)系的職工基本醫(yī)療保險參保人員，按靈活就業(yè)人員參保辦法接續(xù)職工基本醫(yī)療保險。
靈活就業(yè)人員暫不納入生育保險實施范圍。
第八條企業(yè)在辦理登記注冊時，同步向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療生育保險登記，參加醫(yī)療生育保險。其他用人單位自成立之日起30日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療生育保險登記，參加醫(yī)療生育保險。
秦州、麥積兩區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的中央、省、市屬用人單位，在市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記；秦州、麥積兩區(qū)行政區(qū)域內(nèi)區(qū)屬用人單位，分別在所在地的區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記；五縣行政區(qū)域內(nèi)的中央、省、市、縣屬用人單位，分別在所在地的縣醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
第九條用人單位依法終止或者名稱、地址、類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號等登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記。
第十條用人單位應(yīng)在用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理醫(yī)療生育保險登記，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其應(yīng)繳納的醫(yī)療生育保險費。因參保人員調(diào)出、退休、死亡以及終止勞動關(guān)系等發(fā)生人員變動的，應(yīng)于次月15日前憑有關(guān)資料到醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十一條靈活就業(yè)人員首次參保，在本人職工養(yǎng)老保險關(guān)系所屬市、縣區(qū)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險登記。
第三章 繳費核定
第十二條職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同繳納。生育保險費由用人單位繳納，參保人員個人不繳納生育保險費。用人單位每月1日至14日期間到醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定當(dāng)月應(yīng)繳納的醫(yī)療生育保險費，靈活就業(yè)人員每年1月1日至6月30日期間到職工基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定當(dāng)年應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費。
第十三條在職職工醫(yī)療生育保險費月繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資；新錄用和調(diào)動工作單位的參保人員，醫(yī)療生育保險費月繳費基數(shù)為本人在錄用或調(diào)入單位的當(dāng)月工資。工資總額按國家統(tǒng)計局規(guī)定的口徑執(zhí)行。工資高于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%計算個人繳費基數(shù)；低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%計算個人繳費基數(shù)。
用人單位醫(yī)療生育保險費月繳費基數(shù)為本單位全部參保在職職工個人月繳費基數(shù)之和。
靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險費月繳費基數(shù)按全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資計算。
第十四條在職職工個人職工基本醫(yī)療保險費月繳費費率為
本人月繳費基數(shù)的2%。靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險費月繳費費率為靈活就業(yè)人員月繳費基數(shù)的8%。
用人單位按照職工基本醫(yī)療保險費和生育保險費繳費費率之和按月繳納醫(yī)療生育保險費用。其中，職工基本醫(yī)療保險費月繳費費率為本單位月繳費基數(shù)的6%，生育保險費月繳費費率為本單位月繳費基數(shù)的0.5%。
第十五條參保人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，享受職工基本醫(yī)療保險待遇，應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費。繳費基數(shù)參照靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)執(zhí)行，月繳費費率為月繳費基數(shù)的8%。失業(yè)保險基金為失業(yè)人員支付職工基本醫(yī)療保險費的期限與領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限相一致。
第十六條職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿25年、女滿20年。
達(dá)到法定退休年齡且繳費年限符合最低繳費年限規(guī)定的正常繳費參保人員，從次月起個人不再繳費，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條2009年11月1日前參加職工基本醫(yī)療保險（包括與原單位解除勞動關(guān)系后以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)職工基本醫(yī)療保險的參保人員）且繳費未中斷的參保人員，不受最低繳費年限限制，連續(xù)繳費至法定退休年齡即可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。繳費出現(xiàn)中斷的，應(yīng)一次性補繳中斷期間的職工基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
第十八條2009年11月1日后（含2009年11月1日）首次參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員，連續(xù)繳費至法定退休年齡但最低繳費年限未達(dá)到本辦法第十六條規(guī)定的，須一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費至最低繳費年限（繳費出現(xiàn)中斷的，還應(yīng)一次性補繳中斷期間的職工基本醫(yī)療保險費），方可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
第十九條對本辦法實施前已超過法定退休年齡但繳費年限未達(dá)到規(guī)定最低繳費年限，因經(jīng)濟(jì)困難未完成一次性補繳的靈活就業(yè)人員，設(shè)定5年過渡期（2020—2024年）。過渡期內(nèi)允許自愿選擇繼續(xù)逐年繳納職工基本醫(yī)療保險費，繳費基數(shù)按繳費當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)核定，享受在職職工職工基本醫(yī)療保險待遇。也可自愿選擇在過渡期內(nèi)任一年度的繳費期內(nèi)一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費至最低繳費年限，開始享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。過渡期滿前，須按本辦法規(guī)定一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費至最低繳費年限后享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。過渡期滿時繳費仍未達(dá)到最低繳費年限的，視為參保終止，不再享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十條跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，申請辦理接續(xù)手續(xù)后，自轉(zhuǎn)入當(dāng)月起按照本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納職工基本醫(yī)療保險費。原職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限與轉(zhuǎn)入后的實際繳費年限累計計算。達(dá)到法定退休年齡，繳費年限滿足本辦法第十六條規(guī)定或一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費至最低繳費年限后，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條與原單位解除勞動關(guān)系，接續(xù)靈活就業(yè)人員職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的參保人員，須從解除勞動關(guān)系次月起繳納職工基本醫(yī)療保險費，繳費年限累計計算。
第二十二條一次性繳納至最低繳費年限的職工基本醫(yī)療保險費計算方式：退休當(dāng)年本人繳費基數(shù)×8%×差額月數(shù)。
補繳醫(yī)療生育保險費計算方式：補繳年度應(yīng)繳費金額之和。
第四章 基金征繳
第二十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時向稅務(wù)部門推送本級用人單位和參保人員相關(guān)信息。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一征繳醫(yī)療生育保險費，按規(guī)定繳入國家金庫天水市中心支庫，并將征繳信息及時反饋醫(yī)療保障部門。
第二十四條用人單位應(yīng)給職工連續(xù)參加醫(yī)療生育保險，并按時足額繳納醫(yī)療生育保險費，接受職工監(jiān)督。職工個人應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳（靈活就業(yè)人員除外）。
第二十五條財政全額撥款用人單位在編職工的醫(yī)療生育保險費，應(yīng)足額列入本級財政年度預(yù)算；財政差額撥款用人單位在編職工的醫(yī)療生育保險費，由財政承擔(dān)的部分應(yīng)足額列入本級財政年度預(yù)算，用人單位承擔(dān)的部分由用人單位自籌。
第二十六條用人單位應(yīng)根據(jù)醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的金額，每月按規(guī)定時間到稅務(wù)部門繳納醫(yī)療生育保險費。
靈活就業(yè)人員應(yīng)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的金額，于每年1月1日至6月30日期間到稅務(wù)部門按年繳納職工基本醫(yī)療保險費。
第二十七條用人單位和靈活就業(yè)人員未按時辦理參保登記或未按時核定繳費基數(shù)的，首次參�；蚶m(xù)保時需補繳應(yīng)保未保或斷保期間的醫(yī)療生育保險費。
第二十八條用人單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包、破產(chǎn)等情形時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償欠繳的醫(yī)療生育保險費。
第二十九條職工基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金構(gòu)成，兩者應(yīng)按各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占挪用。職工基本醫(yī)療保險基金中，在職職工和靈活就業(yè)參保人員個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費按繳費基數(shù)的2%劃入個人賬戶基金；用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人賬戶基金，靈活就業(yè)參保人員個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費按繳費基數(shù)的1.8%左右劃入個人賬戶基金；剩余部分和全部生育保險費計入統(tǒng)籌基金。
第五章 個人賬戶基金
第三十條職工基本醫(yī)療保險基金為參保人員建立職工基本
醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。個人賬戶金用于支付參保人員門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用，可以累計結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能提取現(xiàn)金。
第三十一條職工基本醫(yī)療保險基金按本人繳費基數(shù)的3%，按月給在職職工和靈活就業(yè)人員劃入個人賬戶金。
第三十二條職工基本醫(yī)療保險基金按本人月養(yǎng)老金的2%，從批準(zhǔn)退休的次月起給退休人員按月劃入個人賬戶金。
第三十三條 參保人員調(diào)出、死亡的，用人單位應(yīng)及時申報辦理人員增減手續(xù)。參保人員死亡后，個人賬戶金余額由合法繼承人繼承；無合法繼承人的，個人賬戶金余額劃入統(tǒng)籌基金。因參保單位未及時申報造成多劃撥的個人賬戶金，醫(yī)療保障部門應(yīng)及時追回。參保人員調(diào)出統(tǒng)籌區(qū)的，個人賬戶金余額劃轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障部門。
第六章 醫(yī)療生育待遇支付
第三十四條參保人員醫(yī)療生育保險政策范圍內(nèi)的住院費用、門診慢特病費用、生育醫(yī)療費用和生育津貼由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
第三十五條 參保人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)、生育，執(zhí)行甘肅省現(xiàn)行的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（以下簡稱“三個目錄”）。統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)、生育，執(zhí)行就醫(yī)地現(xiàn)行的“三個目錄”，支付標(biāo)準(zhǔn)按本市規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)、生育但未實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，執(zhí)行甘肅省現(xiàn)行的“三個目錄”，支付標(biāo)準(zhǔn)按本市規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 參保人員符合職工基本醫(yī)療保險政策范圍的醫(yī)療費用包括：
（一）使用“三個目錄”內(nèi)的甲類藥品、診療項目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用；
（二）使用“三個目錄”內(nèi)乙類藥品、診療項目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的，且先由個人自付10%后剩余的費用；
（三）使用符合職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的其他藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用。
第三十七條統(tǒng)籌基金支付職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定：三級醫(yī)院為800元，二級醫(yī)院為400元，一級醫(yī)院為150元。
第三十八條 參保人員統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院發(fā)生的職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后剩余部分，統(tǒng)籌基金按“0—5000元、5001—10000元、10000元以上”三個標(biāo)準(zhǔn)分段按比例分別報銷，在職職工報銷比例分別為90%、92%、95%，退休人員報銷比例相應(yīng)提高2個百分點。參保人員按規(guī)定進(jìn)行備案后轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，報銷比例在以上標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上相應(yīng)降低5個百分點。
第三十九條參保人員在急診后轉(zhuǎn)住院治療且時間不間斷的，發(fā)生的急診費用納入本次住院醫(yī)療費用一并報銷。急診治療后死亡或在急診留觀治療5日以上（含5日）未住院的，急診費用參照住院標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。
第四十條參保人員患本市規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病病種，辦理了審核備案手續(xù)后，符合職工基本醫(yī)療保險政策范圍的門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例進(jìn)行報銷。每人每年只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定：三級醫(yī)院為800元、二級醫(yī)院為400元、一級醫(yī)院為150元。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合職工基本醫(yī)療保險政策范圍的費用，退休人員報銷比例為80%、在職職工報銷比例為75%；按規(guī)定進(jìn)行備案后，在統(tǒng)籌區(qū)外治療、購藥發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合職工基本醫(yī)療保險政策范圍的費用，報銷比例相應(yīng)降低5個百分點。
參保人員使用國家談判藥品的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條職工基本醫(yī)療保險待遇支付期按自然年度計算，待遇執(zhí)行時間以入院日期為準(zhǔn)，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人8萬元。門診慢特病費用和住院費用合并計算統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額。
第四十二條首次參加醫(yī)療生育保險的用人單位新錄用人員，從繳費次月起享受在職職工職工基本醫(yī)療保險待遇，當(dāng)年統(tǒng)籌基金的最高支付限額按實際參保繳費時間折算。
第四十三條用人單位未按時繳納醫(yī)療生育保險費的，欠費期間本單位在職職工發(fā)生的醫(yī)療生育費用統(tǒng)籌基金不予支付、個人賬戶金不予劃撥。用人單位足額補繳醫(yī)療生育保險費后當(dāng)月，恢復(fù)在職職工醫(yī)療生育費用支付和個人賬戶金劃撥。
第四十四條跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，自接續(xù)繳費之日起享受職工基本醫(yī)療保險待遇，生育保險待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十五條無任何職工基本醫(yī)療保險參保繳費記錄的靈活就業(yè)人員首次參保，自繳費之日起90日后享受在職職工職工基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)參保人員錯過繳費期繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自繳費之日起90日后至當(dāng)年12月31日享受在職職工職工基本醫(yī)療保險待遇。
跨年度中斷參保的靈活就業(yè)參保人員，須一次性繳納當(dāng)年和中斷期間的職工基本醫(yī)療保險費，自繳費之日起90日后至當(dāng)年12月31日享受在職職工職工基本醫(yī)療保險待遇。
第四十六條生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。
用人單位依照本辦法參加醫(yī)療生育保險并按時繳納醫(yī)療生育保險費的，財政全額撥款和差額撥款的女職工享受生育醫(yī)療費待遇；其他女職工，按本市規(guī)定享受生育醫(yī)療費待遇和生育津貼；男職工配偶未就業(yè)的，可享受生育醫(yī)療費待遇。
第四十七條 生育醫(yī)療費包括統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的產(chǎn)前檢查、住院分娩、流產(chǎn)（含宮外孕）等生育、計劃生育的醫(yī)療費用及法律法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。
第四十八條 生育津貼以參保人員所在用人單位當(dāng)年1月份全部在職職工醫(yī)療生育保險費個人繳費基數(shù)的平均值除以30天為基數(shù)，按以下規(guī)定的天數(shù)計發(fā)：
�。ㄒ唬┡毠ど模硎�180天（其中多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒增加15天）的生育津貼。
�。ǘ┡毠言泻螅齻�月以下流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼；滿三個月不滿四個月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼；滿四個月不滿七個月流產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；滿七個月以上流產(chǎn)的，享受90天的生育津貼。
第四十九條 女職工生育后出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥、因生育引起的疾病及產(chǎn)后產(chǎn)褥病癥、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥和患其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第七章 就醫(yī)管理
第五十條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核驗身份，做到人、卡（證）相符，并及時準(zhǔn)確上傳相關(guān)信息。同時，應(yīng)對參�；颊呷鐚嵏嬷t(yī)療生育保險相關(guān)政策及規(guī)定。
第五十一條 參保人員就醫(yī)、生育發(fā)生的醫(yī)療生育保險政策范圍內(nèi)費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按政策與參保人員直接結(jié)算（按規(guī)定由醫(yī)療保障部門結(jié)算的除外），參保人員只支付應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保障部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第五十二條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)按規(guī)定向醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理臨時異地就醫(yī)備案。臨時異地就醫(yī)原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市域外三級或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，備案手續(xù)當(dāng)次住院有效。
臨時異地就醫(yī)備案參保人員因病情需要再次轉(zhuǎn)院的，應(yīng)按規(guī)定向醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新備案。
臨時異地就醫(yī)備案參保人員在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診同一疾病的，按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)診建議備案后即可繼續(xù)住院治療。
參保人員臨時異地就醫(yī)按規(guī)定進(jìn)行備案的，醫(yī)療費用按照本辦法轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定進(jìn)行報銷；未按要求進(jìn)行備案的，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用的分段報銷比例分別降低20個百分點。
第五十三條 異地安置退休、異地長期居住和常駐異地工作的參保人員（以下簡稱異地人員），應(yīng)向醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長期異地就醫(yī)登記備案。異地人員登記備案后，在長期異地就醫(yī)備案地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
異地人員因病情需要轉(zhuǎn)往長期異地就醫(yī)備案地外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的（原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往三級或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)），應(yīng)按規(guī)定向醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。備案手續(xù)當(dāng)次住院有效，報銷比例按本辦法轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行。長期異地就醫(yī)備案期間，異地人員未經(jīng)備案在長期異地就醫(yī)備案地以外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用的分段報銷比例分別降低20個百分點。
第五十四條 參保人員短期外出（包括異地人員短期離開長期異地就醫(yī)備案地）期間，因突發(fā)疾病需要及時救治的，可就近住院治療。并在急診入院后5個工作日內(nèi)，向醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，報銷比例按本辦法轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行。未按規(guī)定備案的，職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用的分段報銷比例分別降低20個百分點。
第五十五條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員和異地人員，備案后到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院登記，出院時直接結(jié)算醫(yī)療費用；沒有實現(xiàn)直接結(jié)算的，出院后3個月內(nèi)攜帶相關(guān)資料到醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
異地急診參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按規(guī)定備案后直接結(jié)算醫(yī)療費用。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實現(xiàn)直接結(jié)算或在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后3個月內(nèi)攜帶相關(guān)資料到醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第五十六條 女職工或符合條件的男職工配偶懷孕后，應(yīng)到醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，選擇在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院分娩。備案后發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育或流產(chǎn)費用予以報銷，備案前的費用由個人自付。生育保險備案后，因病情確需變更定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，持原備案定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院手續(xù)重新備案。
女職工或符合條件的男職工配偶備案后，到備案定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，產(chǎn)生的費用由個人墊付，生育或流產(chǎn)終結(jié)后與住院醫(yī)療費用一并結(jié)算。 因轉(zhuǎn)院重新備案的，產(chǎn)前檢查費用只報銷轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用，轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用由個人自付。
第五十七條 因特殊原因不能在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或流產(chǎn)的，應(yīng)到醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)；未辦理備案手續(xù)而擅自到外地住院的，費用不予報銷。
在分娩或流產(chǎn)過程中，因病情需要轉(zhuǎn)往備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用按規(guī)定分別進(jìn)行結(jié)算報銷。
第五十八條 女職工產(chǎn)假結(jié)束后，由用人單位向醫(yī)療生育保險關(guān)系所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理生育津貼待遇。醫(yī)療生育保險關(guān)系在產(chǎn)假期間轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌區(qū)的，生育津貼發(fā)放至轉(zhuǎn)出之日。
第五十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的費用不納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、生育（急救、危重疾病除外）以及非定點零售藥店購藥的；
（二）超過醫(yī)療生育保險支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；
（三）在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)、生育的；
（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（五）交通事故、醫(yī)療事故、意外事故等原因造成傷害或妊娠終止，應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；
（六）違反人口和計劃生育法律法規(guī)政策規(guī)定生育的；
（七）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或按規(guī)定由免費計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的；
（八）虛掛床位或冒名頂替住院的;
（九）使用生活用品、化妝品、保健品等物品的；
（十）國家和省、市醫(yī)療生育保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。
第八章 基金管理
第六十條 市財政部門開設(shè)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶，市醫(yī)療保障部門開設(shè)職工基本醫(yī)療保險基金支出戶。全市職工基本醫(yī)療保險基金全部納入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，不得擠占挪用。國家金庫天水市中心支庫每周將征繳的職工醫(yī)療生育保險費全額劃轉(zhuǎn)至市財政部門開設(shè)的職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第六十一條 撤銷市、縣區(qū)原生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶以及縣區(qū)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。生育保險基金收入不再單列，在職工基本醫(yī)療保險基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項目和子項目。
第六十二條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)編制下年度職工基本醫(yī)療保險基金年度支出預(yù)算草案，會同稅務(wù)部門編制下年度職工基本醫(yī)療保險基金年度收入預(yù)算草案。職工基本醫(yī)療保險基金年度收支預(yù)算草案經(jīng)市財政部門審核后，按規(guī)定程序報批。
第六十三條 職工基本醫(yī)療保險基金收支實行總額控制。市醫(yī)療保障部門根據(jù)批復(fù)的全市當(dāng)年基金收支預(yù)算總額，編制市、縣區(qū)基金總額控制指標(biāo)。職工基本醫(yī)療保險基金支出應(yīng)控制在本級當(dāng)年基金付費總額控制指標(biāo)以內(nèi)，撥付市、縣區(qū)的職工基本醫(yī)療保險基金不能超過本級當(dāng)年總額控制指標(biāo)。
第六十四條 職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶按季度根據(jù)市醫(yī)療保障部門支出計劃將所需的基金撥入職工基本醫(yī)療保險基金支出戶。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月20日前向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報上月醫(yī)療生育保險費用�？h區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)于每季度首月25日前據(jù)實向市醫(yī)療保障部門申報上季度醫(yī)療生育保險費用，并按要求提供支出明細(xì)表，經(jīng)市醫(yī)療保障部門審核后撥付縣區(qū)職工基本醫(yī)療保險基金支出戶或定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。市、縣區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定時限和程序與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費用、劃撥個人賬戶基金。
第六十五條 醫(yī)療保障部門建立個人賬戶基金支出專戶，參保人員個人賬戶實行額度管理。個人賬戶發(fā)生的醫(yī)藥費用通過個人賬戶基金專戶與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按季度進(jìn)行結(jié)算。
第六十六條 醫(yī)療保障部門要做好職工基本醫(yī)療保險基金會計核算工作，準(zhǔn)確反映基金運行情況，確�；鸢踩⒂行褂�。市醫(yī)療保障部門、財政部門要建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期分析基金運行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，重大問題要向市政府和上級業(yè)務(wù)主管部門報告，主動接受監(jiān)督、防范基金風(fēng)險。
第六十七條 全面推行總額控制下的以按病種付費為主，以人頭（次）定額結(jié)算、單病種結(jié)算、特殊病種補助為補充的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，積極探索按疾病診斷分組（DRGs）付費方式，控制醫(yī)藥費用支出，提高基金使用效率。
第六十八條 醫(yī)療生育保險管理、經(jīng)辦工作經(jīng)費納入市、縣區(qū)年度財政預(yù)算，確保日常工作順利開展。工作經(jīng)費不得從職工基本醫(yī)療保險基金中列支。
第九章 監(jiān)督管理
第六十九條 醫(yī)療保障部門和財政部門應(yīng)加強(qiáng)對職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門對基金收支、管理和使用情況進(jìn)行審計。
第七十條 醫(yī)療生育保險實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。醫(yī)療保障部門應(yīng)建立考核評價機(jī)制和動態(tài)管理機(jī)制，充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對醫(yī)療生育服務(wù)的監(jiān)控。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立管理部門、建立內(nèi)部管理制度、配備專（兼）職管理人員，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療生育保險政策、認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議、為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療生育保險服務(wù)。
第七十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療生育保險費用。
第七十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，接受群眾舉報和投訴并依法及時處理。
第七十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、用人單位及其工作人員，參保人員違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律法規(guī)規(guī)定予以查處。
第十章 附則
第七十四條 離休干部、老紅軍不參加職工基本醫(yī)療保險，原享有的醫(yī)療待遇不變，所需資金由原渠道解決。
第七十五條 市醫(yī)療保障部門會同市財政部門等相關(guān)部門建立全市統(tǒng)一的公務(wù)員醫(yī)療補助、職工大額醫(yī)療保險制度，健全完善職工醫(yī)療保障體系。
第七十六條 市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療生育費用增長幅度等因素，提出醫(yī)療生育保險籌資比例、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第七十七條 對突發(fā)的流行性疾病和因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍救治醫(yī)療費，按國家和甘肅省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十八條 本辦法自2020年7月1日起施行，有效期5年。2016年12月13日天水市人民政府發(fā)布的《天水市職工生育保險實施辦法》（天政發(fā)〔2016〕121號）同時廢止。
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