天水市人民政府
關于印發(fā)天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法的通知
各縣區(qū)人民政府，市政府各部門、單位，市屬及駐市部、省屬企事業(yè)單位：
《天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2009年6月4日市政府第28次常務會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
二○○九年六月二十二日
天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法
第一條 為了完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的大額醫(yī)療費，化解疾病風險，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《甘肅省人民政府關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃的通知》和《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 凡參加市直統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險的企業(yè)和職工(含不享受公務員醫(yī)療補助的自收自支事業(yè)單位和個人)，提倡同時參加大額醫(yī)療保險。
第三條 本辦法所稱大額醫(yī)療保險，是一種為解決參保企業(yè)職工因病住院所發(fā)生醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，而建立的社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合的補充醫(yī)療保險制度。
第四條 大額醫(yī)療保險采用企業(yè)和職工共同繳費，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一收費和投保，商業(yè)保險公司賠付，職工個人(以下簡稱參保人員)受益的模式運作。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為企業(yè)職工大額醫(yī)療保險費的籌集人和投保人，應選擇一家信譽度較高的商業(yè)保險公司為參保人員統(tǒng)一投保。
第五條 大額醫(yī)療保險所涉及的醫(yī)療機構(gòu)的管理、藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施及就醫(yī)管理辦法等，按照天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定執(zhí)行。
第六條 大額醫(yī)療保險費的標準本著“以支定收、略有節(jié)余”的原則，按每人每年80元籌集，其中個人(含退休人員)繳40元，所在單位補助40元。
第七條 大額醫(yī)療保險費以企業(yè)為單位核算和收繳。參保企業(yè)應在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的本單位職工大額醫(yī)療保險費基數(shù)后的10日內(nèi)，將代扣的大額醫(yī)療保險費一次性繳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開設的臨時過渡帳戶，再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以投保人名義按月將保險費及時劃轉(zhuǎn)到商業(yè)保險公司。
第八條 參保人員每年度發(fā)生的超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，可享受大額醫(yī)療保險。其賠付比例:參保人員住院醫(yī)療費累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由商業(yè)保險公司賠付90%，職工個人支付10%。最高限額為每人每保險年度18萬元。
第九條 大額醫(yī)療保險費用的賠付程序與基本醫(yī)療保險的程序相同。
第十條 新參加基本醫(yī)療保險的人員，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在其參保當月為其辦理大額醫(yī)療保險投保手續(xù)，從其參保下月起享受大額醫(yī)療保險。
第十一條 參保人員在本統(tǒng)籌范圍內(nèi)調(diào)動的，大額醫(yī)療保險關系可隨同轉(zhuǎn)移，保險責任繼續(xù)有效;調(diào)出本統(tǒng)籌范圍內(nèi)，繳納的大額醫(yī)療保險費不予退回，大額醫(yī)療保險責任終止。
第十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，應當就保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法等具體事宜與商業(yè)保險公司簽定協(xié)議，并嚴格執(zhí)行。
第十三條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)基本醫(yī)療保險政策變化和大額醫(yī)療保險的運行情況，與商業(yè)保險公司共同協(xié)商，對本辦法確定的保險費率，賠付標準和最高賠付限額等適時提出調(diào)整意見，報經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行。
第十四條 大額醫(yī)療保險實行單險種管理。商業(yè)保險公司應按照“互惠互利”的原則經(jīng)營，加強對大額醫(yī)療保險費的管理，嚴格執(zhí)行有關財務管理規(guī)定，對該險種業(yè)務單獨核算，單獨管理，提高服務質(zhì)量，按規(guī)定及時賠付參保人員的醫(yī)療費用。
第十五條 商業(yè)保險公司、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關大額醫(yī)療保險爭議時，原則上以基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定為依據(jù)，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院提出訴訟。
第十六條 本辦法自發(fā)布之日起施行。本辦法有效期為2年。
天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險政策問答
1、何謂大額醫(yī)療保險？
大額醫(yī)療保險是一種為解決參保企業(yè)職工因病住院所發(fā)生醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，而建立的社會保險和商業(yè)保險相結(jié)合的補充醫(yī)療保險制度。
2、大額醫(yī)療保險的繳費方式？
大額醫(yī)療保險采用企業(yè)和職工共同繳費形式，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌和投保，商業(yè)保險公司賠付，參保人員受益的模式運作。
3、大額醫(yī)療保險費的標準？
大額醫(yī)療保險費的標準本著“以支定收、略有結(jié)余”的原則，按每人每年度80元籌集，其中個人（含退休人員）繳40元，所在單位補助40元。
4、大額醫(yī)療保險的賠付比例和最高賠付限額？
大額醫(yī)療保險的賠付比例：參保人員住院醫(yī)療費累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由商業(yè)保險公司賠付90%，職工個人負擔10%。最高限額為每人每保險年度18萬元。
5、大額醫(yī)療保險的賠付程序？
參保人員因病入院發(fā)生醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險最高支付限額部分進入大額醫(yī)療保險。參保人員需提供歷次住院發(fā)票、結(jié)算單、病歷首頁、出院證明、費用清單、身份證復印件、所在單位開具的醫(yī)保介紹信及參保名單由單位醫(yī)療保險經(jīng)辦人報至市醫(yī)保中心企業(yè)科，相關業(yè)務人員進行結(jié)算審核后轉(zhuǎn)到商業(yè)保險公司，由保險公司核實后方可賠付。賠付金額由保險公司轉(zhuǎn)到市醫(yī)療保險中心，醫(yī)保中心財務科以轉(zhuǎn)帳的形式撥至參保單位，再由參保單位轉(zhuǎn)發(fā)參保人員。
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